《椎管内麻醉并发症：发生过程剖析与处理措施详解》
一、低血压
（一）发生过程
椎管内麻醉尤其是蛛网膜下腔麻醉（腰麻）和硬膜外麻醉时，交感神经被阻滞，这会导致血管扩张，尤其是阻滞平面以下的小动脉和静脉，静脉回心血量减少，心脏前负荷降低，外周血管阻力下降，从而引起血压降低，如果阻滞平面过高，可使较多的交感神经被阻滞，低血压的发生更为迅速和严重，患者本身的血容量不足（如术前禁食禁水时间过长、术中失血等情况）会进一步加重低血压的程度。
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（二）处理措施
1、预防性措施
- 麻醉前充分评估患者的血容量状态，对于存在血容量不足风险的患者（如老年人、长期禁食患者等），可在麻醉前适当补充晶体液或胶体液，一般可在麻醉前输入500 - 1000ml的液体。
- 调整患者体位为头低脚高位（Trendelenburg位），利用重力作用增加回心血量，一般可将床脚抬高15 - 30度。
2、治疗性措施
- 快速静脉输注晶体液或胶体液以补充血容量，晶体液如乳酸林格氏液，胶体液如羟乙基淀粉等，如果低血压持续不缓解，可加快输液速度，必要时可静脉注射血管收缩药物，如麻黄碱，一般每次5 - 10mg，可根据血压情况重复使用，对于严重低血压且对麻黄碱反应不佳的患者，可考虑使用去氧肾上腺素，每次25 - 50μg，缓慢静脉注射。
二、呼吸抑制
（一）发生过程
1、高平面的椎管内麻醉时，肋间肌和膈肌的运动可能受到不同程度的影响，当阻滞平面达到胸段以上时，肋间肌的神经传导被阻滞，肋间肌的运动减弱，如果阻滞平面过高，累及膈神经（C3 - C5）时，可导致膈肌麻痹，从而引起呼吸抑制。
2、对于老年、体弱或存在呼吸系统疾病的患者，即使较低平面的椎管内麻醉也可能因为其呼吸储备功能差而出现呼吸抑制。
（二）处理措施
1、对于轻度呼吸抑制患者，可给予面罩吸氧，提高患者的氧饱和度，同时密切观察患者的呼吸频率、幅度和神志状态。
2、如果呼吸抑制较为严重，应立即行气管插管或置入喉罩进行辅助通气或控制通气，减少麻醉药物的用量或停止进一步注入麻醉药，待呼吸功能恢复后再根据手术需要谨慎调整麻醉深度。
三、恶心呕吐
（一）发生过程
1、低血压可导致脑供血不足，刺激呕吐中枢，引起恶心呕吐。
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2、椎管内麻醉后，胃肠道蠕动功能可能发生改变，尤其是交感神经被阻滞，迷走神经相对兴奋，可使胃肠道蠕动增强，导致恶心呕吐。
3、手术操作如牵拉腹腔脏器（如牵拉胆囊、子宫等）也可刺激腹腔内的迷走神经传入纤维，通过反射引起恶心呕吐。
（二）处理措施
1、针对低血压引起的恶心呕吐，应首先纠正低血压，按照低血压的处理措施补充血容量和提升血压。
2、对于胃肠道功能改变引起的恶心呕吐，可使用胃复安（甲氧氯普胺），一般剂量为10mg，肌肉注射或静脉注射，如果效果不佳，可考虑使用5 - 羟色胺3（5 - HT3）受体拮抗剂，如昂丹司琼4mg，静脉注射。
3、在手术操作过程中，尽量轻柔操作，减少对腹腔脏器的牵拉刺激，如果牵拉不可避免，可在手术区域局部注射局麻药进行封闭，以减轻迷走神经反射。
四、全脊髓麻醉
（一）发生过程
这是硬膜外麻醉最严重的并发症，通常是由于硬膜外穿刺针或导管误入蛛网膜下腔，大量局麻药注入蛛网膜下腔所致，一旦发生，局麻药会迅速阻滞整个脊髓，包括脊神经根、脊髓节段以及高位的交感、副交感神经中枢。
（二）处理措施
1、一旦发现全脊髓麻醉的征象，如低血压、呼吸抑制、意识丧失等，应立即进行急救。
2、首先要保持患者气道通畅，行气管插管或置入喉罩进行人工通气，保证氧供。
3、快速静脉输液补充血容量，同时应用血管收缩药物提升血压，如麻黄碱、去氧肾上腺素等。
4、维持患者的循环稳定，密切监测患者的生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等，直到患者的脊髓功能逐渐恢复。
五、硬膜外血肿
（一）发生过程
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硬膜外穿刺或置管过程中可能损伤硬膜外血管，导致血液在硬膜外间隙积聚形成血肿，患者本身存在凝血功能障碍（如服用抗凝药物、血液系统疾病等）、多次穿刺或操作粗暴等因素会增加硬膜外血肿的发生风险。
（二）处理措施
1、对于怀疑有硬膜外血肿的患者，应立即停止椎管内麻醉操作，密切观察患者的下肢感觉、运动功能以及膀胱直肠功能等。
2、如果患者出现进行性的下肢麻木、无力、大小便失禁等神经功能障碍表现，应尽快进行磁共振成像（MRI）等检查以明确诊断。
3、一旦确诊为硬膜外血肿，应尽快请神经外科会诊，进行手术减压，以挽救患者的脊髓功能，手术时机非常关键，一般认为在出现神经症状后8小时内进行手术效果较好。
六、神经损伤
（一）发生过程
1、穿刺过程中直接损伤脊神经根或脊髓是导致神经损伤的原因之一，穿刺针偏离中线、进针过深等情况可能直接刺伤神经组织。
2、局麻药的神经毒性也可能引起神经损伤，尤其是在局麻药浓度过高、用量过大或在神经周围长时间积聚的情况下。
（二）处理措施
1、一旦发现神经损伤，应立即停止可能导致损伤的操作。
2、对于轻微的神经损伤，可给予神经营养药物，如甲钴胺，一般剂量为0.5mg，口服，每日3次，密切观察神经功能的恢复情况，可定期进行神经功能检查，如感觉、运动功能评估等。
3、如果神经损伤较为严重，应请神经内科或神经外科会诊，进一步评估损伤的程度和制定治疗方案，可能包括物理治疗、康复训练等措施。
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